保市政办〔2014〕36号

各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府有关部门，有关单位：

《关于开展城镇居民大病保险工作实施方案》已经2014年12月2日市政府第十一次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2014年12月8日

关于开展城镇居民大病保险工作实施方案

为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和河北省发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）有关规定，结合我市实际，现就我市城镇居民大病保险工作制定如下实施方案。

一、保障对象

全市范围内参加城镇居民医保并按时、足额缴纳城镇居民医保费的参保人员均为我市城镇居民大病保险的保障对象。

二、组织承办

（一）城镇居民大病保险实行市级统筹，由市政府统一组织，市人社局具体经办，公开招标选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险公司承办，全市统一政策，统一筹资标准，统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。

（二）承办保险公司要与市医保经办机构签订大病保险服务协议，要在各级医疗保险经办机构设立办事机构，配备人员，实行联合办公，提供“一站式”服务。

三、资金筹集、使用和管理

（一）资金筹集。大病保险资金从城镇居民医保基金中按规定标准提取，计提标准的变动由市人社、财政部门根据大病保险资金的运行情况商承办保险公司提出，报市政府审定。我市 2015年度大病保险筹资标准暂定为每人每年25元，各级人社部门医保经办机构负责筹集同级大病保险所需资金，并及时、均衡、足额划拨市财政局设立的专户，市财政局将大病保险资金拨付给经办机构支出户，承办保险公司应设立相应的大病保险资金专户。

（二）资金使用。大病保险资金由承办保险公司使用，承办保险公司应及时、足额为参保人员报销符合大病保险规定的医疗费。

（三）资金管理。大病保险资金坚持“收支平衡、保本微利”的原则，承办保险公司盈利率控制在大病保险基金的5%之内，超出承办合同约定盈利水平的结余部分回归基金。大病保险资金因政策调整所致亏损，由市级人社、财政部门与承办保险公司本着平等协商、惠民务实的精神提出解决方案，报市政府审定；其他原因造成的亏损，由承办保险公司负担。

四、待遇水平

（一）支付范围。在一个大病保险年度（同城镇居民医保年度）内，参保人员发生的基本医疗保险基金支付范围内的门诊特殊疾病、门诊特药、住院医疗、普通门诊统筹和学生（儿童）门诊意外伤害医疗费用，经城镇居民医保统筹基金结算后，累计超过大病保险起付标准以上的个人负担的医疗费，纳入大病保险支付范围。

（二）起付标准。大病保险年度起付标准，按照市统计局公布的上年度保定市城镇居民人均可支配收入以千元为单位取整确定，2015年大病保险年度起付标准暂定为21000元。大病保险年度起付标准在每年市统计局公布上年度保定市城镇居民人均可支配收入后确定是否调整，并向社会公布。

（三）支付比例和年度累计最高支付限额。大病保险支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高，但最高不超过90%。具体支付比例和年度累计最高支付限额以招标后保险公司中标比例为准，如需调整大病保险支付比例和年度最高支付限额，须由市人社、财政部门提请市政府批准后实施。

（四）大病保险实施之日起，参保城镇居民不再享受城镇居民大额补充医疗保险相关待遇。

五、监督检查

市财政部门对利用城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理；市审计部门按规定进行严格审计。

各级医保经办机构通过日常检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承办保险公司按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

承办保险公司应与人社部门密切配合，加强对大病保险医疗服务和医疗费的监控，定期向市人社、财政等部门报送城镇居民大病保险资金收支和结余情况，以便相关部门及时掌握大病基金的收支、使用情况，为适时调整大病保险政策提供依据。

本实施方案自2014年12月31日起实施，由市人社局负责解释。

抄送：市委办公厅，市人大常委会办公厅，市政协办公厅。

保定市人民政府办公厅                  2014年12月16日印发