保定市人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

进一步深化基本医疗保险支付方式改革的

实  施  方  案

    为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和河北省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）精神，建立完善符合我市医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，更好地规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，制定本实施方案。

    一、基本原则

    （一）坚持保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

    （二）坚持健全机制。健全医保筹资和待遇调整机制、进一步完善医保对医疗行为的激励约束机制、对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构谈判协商机制、“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励与风险分担机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

    （三）坚持探索创新。充分考虑医联体建设、分级诊疗模式和家庭医生签约服务等医疗服务特点，探索科学合理有效的支付方式，形成可复制可推广的有益经验，推动全市医保支付方式改革有序开展。

    （四）坚持四医联动。统筹推进医价、医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，多措并举，实现政策叠加效应。

    二、主要目标

    建立健全医疗保险基金收支预算管理制度，完善总额控制办法，对服务规范的二级及以上医疗机构实行总额付费制度，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按床日、按人头等多种付费方式，探索按病种分值（点数法）和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

    2019年，在实行总额控制付费方式的基础上，全面推行按病种付费为主，按床日、按人头付费为辅的多元复合式医保支付方式，市级公立医院按病种收费付费的病种不少于200种，县级公立医院按病种收费付费的病种不少于150种。实施范围扩大到所有公立医院和一级及以上民营医疗机构，按项目付费比例明显下降。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务方式，针对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群的实际，建立常态化的谈判协商机制，医疗服务监管实现医疗费用和医疗质量双控制。

    三、主要任务

    （一）科学编制并严格执行医保基金收支预算。城镇职工基本医疗保险继续严格执行基金收支预算管理制度，健全城乡居民基本医疗保险基金收支预算管理制度。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据上年度基金实际支付和预计支付增长情况，结合区域卫生规划医疗机构设置、推进分级诊疗、家庭医生签约服务、医联（共）体制度建设和基本医疗服务工作量和质量等因素控制总量，原则上医保基金增幅不得高于上一年度，增速控制在10%以内。总额控制指标向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构、中医药医疗机构适当倾斜。加快推进医保基金总额控制指标和基金收支决算向医疗机构、相关部门和社会公开，接受社会监督。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市财政局，排第一位的为牵头单位，下同，完成时限：每年度3月底前）

   （二）实行总额控制为主的复合式医保支付方式。2019年，对住院医疗服务，将上年度医保统筹基金支付50万元以上的定点医疗机构纳入总额付费制度管理，综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素，并结合对住院人次（人头）、床日、次均费用等工作量的考核，编制年度支出预算，提高总额控制指标的科学性、合理性，继续按照“预算管理、结余留用、超支分担”的原则，落实风险分担机制；对长期住院、慢性病住院的医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市财政局，完成时限：2018年底）

    （三）大力推行按病种收费付费。选择诊疗方案、出入院标准、临床路径明确，并发症与合并症少，诊疗技术成熟，质量可控且费用稳定的常见病、多发病，纳入到按病种付费范围。

2018年10月底前，对所有定点医疗机构统一执行医疗服务项目技术规范，统一医疗服务项目名称和内涵，统一定点医疗机构使用疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，为全面推行按病种付费奠定基础。（责任单位：市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局，完成时限：2018年10月底前）

2018年，做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费付费标准，由医保基金和个人共同分担。严格执行市物价、卫计、人社、中医药局四部门印发的《我市市级公立医院开展按病种收费（试行）》（保价管〔2017〕37号）、《我市县级公立医院开展按病种收费（试行）》（保价管〔2017〕38号）和《关于规范市县级公立医院基本医疗保险按病种付费管理的通知》（保人社规〔2017〕8号）的相关规定，全面总结按病种付费的有益经验。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市物价局，完成时限：贯穿2018年全年）

在此基础上，在2019年扩大按病种付费病种数量，市级公立医院实行按病种付费的病种达到200种（含中医优势病种），县级公立医院实行按病种付费的病种达到150种（含中医优势病种）；扩大实施范围，适时在所有公立医院和一级及以上民营医疗机构推行按病种付费的结算办法。同时，将日间手术、符合条件的门诊治疗纳入按病种付费范围，参保人员选择日间手术所发生的医疗费用参照住院有关规定报销。（责任单位：市人力资源和社会保障局，完成时限：2018年底）

市物价部门牵头，会同市卫计、人社部门出台市级公立医院新增90个病种、县级公立医院新增94个病种目录及收费标准。 （责任单位：市物价局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局，完成时限：2018年10月底前）

    （四）推行按床日付费和逐步推进按人头付费等付费方式。对于精神病、医疗康复（含中医药服务）等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。同时，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，在二级及以下医疗机构开展按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。积极开展其他特殊慢性病按人头付费，包括具有中医优势的慢性病病种、家庭医生中医药服务费用，逐步扩大改革范围，先试点再推开，成熟一个，推广一个。积极探索按病种分值（点数法）、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市物价局，完成时限：2019年底）

    （五）建立健全医联（共）体、家庭医生签约、分级诊疗等医疗服务制度。积极推进三项机制的制度建设，鼓励城市医疗集团和县域医共体试点推行医保费用“总额管理、结余留用、合理超支分担”支付方式，形成正向激励机制。完善医联（共）体内部科学的分工协作机制和顺畅的转诊机制，提高医务人员基层出诊待遇水平，实现医疗资源优化配置，引导医疗机构做好健康管理。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员基层首诊、合理转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好药品供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或定点零售药店购药，解决医疗机构药品供应备药不全的问题。（责任单位：市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局，完成时限：2019年底）  

    （六）强化医保对医药服务的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制，建立健全覆盖医疗、医药、医疗机构及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。区别各级各类医疗机构的功能定位、服务特点和不同支付方式的效果，完善医保服务协议管理和医疗机构考核办法，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标包括提供中医药服务的比例。加强对医疗机构管理，严禁为了控制成本推诿病人、减少必要服务、降低服务质量。全面推行医保智能监控，对医药机构所有医药服务行为实时监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯监管向监督、管理、服务相结合转变。探索将医保智能监控延伸到医务人员的有效方式，建立健全诚信管理体系，实行“黑名单”退出机制，加强对抗生素、辅助性药品、营养性药品使用的监督，促进临床合理用药。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市财政局，完成时限：2020年前）

    （七）建立健全谈判协商机制。开展中西医病种付费标准谈判，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。建立健全“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。探索开展大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判，减少医疗费用不合理支出。鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。

    四、配套改革措施

    （一）严格厘清基本医保责任边界。基本医疗重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、诊疗项目和医疗服务设施标准相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持保障适度和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。同时，探索开展参保人员代表参与的大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判，减少医疗费用不合理支出。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市财政局，完成时限：适时）

    （二）强化医疗费用增长控制措施。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，规范医务人员医疗服务行为，使医疗费用增长幅度稳定在合理水平。落实处方点评制度，对公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测，适当放开对基层医疗机构用药限制。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。（责任单位：市卫生和计划生育委员会，市人力资源和社会保障局，完成时限：2019年底）

    （三）推进实施医保大数据管理。充分发挥医保大数据基础库管理、规则管理、监控预测、运行分析、疑点核查、决策辅助等功能，系统分析海量医保数据，全面评估基本医保制度运行情况，有效防范医保基金风险;对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用进行系统分析，合理确定各种支付方式和支付标准，提高基金使用效率。（责任单位：市人力资源和社会保障局）

    五、组织实施

    （一）加强组织领导。各级要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在深化医药卫生体制改革领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。要加强部门间的沟通协调，及时研究新情况、解决新问题，形成工作合力，协同推进医保支付方式改革。

    （二）明确责任分工。市人力资源社会保障局负责制定医保支付政策、支付标准，做好医保政策和价格政策的衔接配合，加强对医疗服务行为和医保基金的监管，完善对医疗机构的协议管理办法。市财政局负责强化基金预决算管理，做好基金保障。市卫生和计划生育委员会负责加强行业监管和医疗机构内部管理，制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施，优化收支结构。市物价局负责制定和调整医疗服务价格，制定按病种收费标准，强化价格行为监管。

    （三）切实抓好落实。各县（市、区）要按照本实施方案精神，结合实际，对方案前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等开展评估，严格执行医保付费方式改革政策和配套办法，确保基本医疗保险支付方式改革落到实处。

    医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，已列入对县（市、区）党委、政府和开发区管委会的考核范围，要加强督导考核，对工作落实不到位、影响改革大局的严肃追责问责。要加强政策宣传，大力宣传医保支付方式改革的意义，合理引导社会预期，营造良好氛围，及时总结经验，推动医保支付方式改革落地见效。

    附件：进一步深化基本医疗保险支付方式改革任务分解表

进一步深化基本医疗保险支付方式改革任务分解表

项目	序号	工 作 事 项	牵头单位	配合单位	完成时限
需 制 定 的 文 件	1	分别制定市级公立医院新增90个病种、县级公立医院新增94个病种的收费标准	市物价局	市卫生和计划生育委员会 市人力资源和社会保障局	2018年10月底前
	2	制定新增病种医保付费及扩大实施范围办法	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会	2018年11月底前
	3	制定按床日付费和逐步推进按人头付费等付费办法	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会	2018年11月底前
主 要 任 务	1	按年度科学编制并严格执行医保基金收支预算	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会 市财政局	每年度3月底前
	2	实行总额控制为主的复合式医保支付方式	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会 市财政局	2018年底
	3	统一执行医疗服务项目技术规范，统一医疗服务项目名称和内涵，统一定点医疗机构使用疾病分类编码、手术与操作编码系统	市卫生和计划生育委员会	市人力资源和社会保障局	2018年10月底
	4	在国家、省的统一部署下，探索开展按病种（分值）和按疾病诊断相关分组付费方式	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会	2020年前
	5	推行按床日付费和逐步推进按人头付费等付费方式	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会 市物价局	2019年底
	6	建立健全医联（共）体、家庭医生签约、分级诊疗等医疗服务制度建设	市卫生和计划生育委员会	市人力资源和社会保障局	2019年底
	7	鼓励定点零售药店做好药品供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或定点零售药店购药	市人力资源和社会保障局	——	2018年底
	8	强化医保对医药服务的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制。区别各级各类医疗机构的功能定位、服务特点和不同支付方式的效果，完善医保服务协议管理和医疗机构考核办法，将考核结果与医保基金支付挂钩	市人力资源和社会保障局	市财政局	2019年底
	9	探索将医保智能监控延伸到医务人员的有效方式，建立健全诚信管理体系，实行“黑名单”退出机制，加强对抗生素、辅助性药品、营养性药品使用的监督，促进临床合理用药	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会	2020年前
配 套 改 革 措 施	1	基本医疗重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、诊疗项目和医疗服务设施标准相关费用	市人力资源和社会保障局	市卫生和计划生育委员会	适时
	2	充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持保障适度和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策	市人力资源和社会保障局	市财政局	适时
	3	建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，规范医务人员医疗服务行为，使医疗费用增长幅度稳定在合理水平。落实处方点评制度，对公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测，适当放开对基层医疗机构用药限制	市卫生和计划生育委员会	市人力资源和社会保障局	2019年底
	4	建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查	市卫生和计划生育委员会	——	2019年底
	5	推进实施医保大数据管理	市人力资源和社会保障局	——	——